为深入开展医保基金管理突出问题专项整治，持续打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，进一步强化全民医保法治意识、深化警示教育效果，现将我市欺诈骗保和违法违规使用医保基金典型案例通报如下：
案例一 马某某等 3 人诈骗案
2024 年 7 月，医保部门在检查中发现，个别参保人员提交的申请门诊慢性病待遇的病历资料有篡改痕迹，遂将有关线索移交公安机关处理。经公安机关查明，马某某利用其医生身份和医学专业知识，使用电脑 P 图软件对部分参保人员整套病历进行篡改，通过增加并发症，扩大病情，以达到慢性病鉴定标准，最后再加盖伪造的医院印章交由参保人员申请慢性病待遇，骗取国家医保基金，每人收取 1500 元至 2500 元 " 好处费 "，共协助 249 名不符合慢性病办理资格的参保人员申请通过慢病鉴定并违规享受待遇，造成基金损失 79.39 万元。王某、丁某某为其介绍患者，构成共同犯罪。2025 年 11 月，印台区人民法院以诈骗罪判处马某某有期徒刑八年又六个月，并处罚金人民币 50000 元；以诈骗罪判处王某有期徒刑二年，宣告缓刑三年，并处罚金 20000 元；以诈骗罪判处丁某某有期徒刑一年又十个月，宣告缓刑二年又六个月，并处罚金 15000 元。
案例二 铜川市新祝康医药有限责任公司药王路店欺诈骗保案
2025 年 8 月，医保部门在检查中发现，铜川市新祝康医药有限责任公司药王路店存在空刷套刷医保基金、超慢性病病种适应症用药、超限制性用药等违规问题，耀州区医保部门责令该机构退回违规使用的医保基金 2092336.04 元，处违约金并解除协议，对主要负责人高某某记 12 分，对执业药师安某某记 8 分，同时，将欺诈骗保问题移交铜川市公安局耀州分局，目前，公安机关对其刑事立案后已移送检察机关进行审查起诉。
案例三 陕西鑫远大药房医药连锁有限公司宜君店违法违规使用医保基金案
2025 年 8 月，医保部门在检查中发现，陕西鑫远大药房医药连锁有限公司宜君店存在进销存不符、诊断与用药不符、超医保支付范围等违规行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《铜川市定点零售药店医疗保障服务协议》有关规定。宜君县医保部门责令该机构退回违规医保基金 71019.47 元，根据违规行为类别分别处 2 倍罚款和 20% 违约金，并中止医保协议 30 天，对相关责任人员进行医保支付资格记分。
案例四 铜川市王益区翠溪路社区卫生服务中心违法违规使用医保基金案
2025 年 7 月，医保部门在检查中发现，铜川市王益区翠溪路社区卫生服务中心存在过度诊疗、超标准收费、超医保支付范围、挂床住院等违规行为，共造成医保基金损失 69529.98 元，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，王益区医保部门责令该机构全额退回违规医保基金，处 1.5 倍罚款，并责令限期整改。
案例五 铜川高玉洁口腔诊所违规使用医保基金案
2025 年 3 月，医保部门在检查中发现，铜川高玉洁口腔诊所存在口腔 X 线一次成像项目未经医保部门审批，擅自进行医保结算的违规行为，违反《铜川市定点医疗机构医疗保障服务协议》有关规定。市医保经办中心责令该机构退回违规医保基金 11952 元，并处 10% 违约金。
案例六 陕西鑫远大药房医药连锁有限公司利康店违规使用医保基金案
2025 年 8 月，医保部门在检查中发现，陕西鑫远大药房医药连锁有限公司利康店存在无处方销售肝爽颗粒和阿托伐他汀钙片、追溯码上传不规范等问题，违反《铜川市定点零售药店医疗保障服务协议》有关规定。印台区医保部门责令该机构退回违规医保基金 6962.77 元，并处 10% 违约金，对相关责任人员医保支付资格记 2 分。
来源 / 铜川医保
