西安一医院违规被处理

5 月 25 日

国家医疗保障局曝光 4 起

定点医疗机构违反医保协议典型案例

一、陕西省西安市周至丰融医院违反医保服务协议，违规使用医保基金案例

2025 年 12 月，陕西省西安市医保部门在对陕西省西安市周至丰融医院问题线索核查中发现，该院存在车接车送、医务人员提成、利益返还等问题。该院员工工资单有患者介绍费，财务凭证中有大量运输费、汽油费报销票据，患者自费费用以欠条形式记账，长期不收回欠款，且监控视频中有向住院患者返还现金的情况。此外，该院还存在医务人员不规范操作，重复使用相同 B 超图像生成检查报告问题；重复上传相同 DR 检查费用；部分病历书写不规范，无病程记录、医嘱、治疗单等；进销存管理混乱；超数量上传结算费用等问题。

依据《西安市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1. 解除该院定点医保服务协议；2. 约谈该院有关负责人，责令该院退回违法违规使用医保基金 106.11 万元，并收取违约金 29.16 万元，合计 135.27 万元；3. 相关责任人医保支付资格记 6 分；4. 将问题线索移交西安市纪检、公安、卫健、市场监管等部门进行联合查处。目前，违规资金和违约金 135.27 万元已全部追回。

二、山东省菏泽市郓城夕阳红医院违反医保服务协议，违规使用医保基金案例

2025 年 12 月，山东省菏泽市医保部门在对山东省菏泽市郓城夕阳红医院问题线索核查中，发现该院存在伪造篡改病历、虚构诊疗项目等违法违规使用医保基金行为。通过病历分析、数据比对、患者走访等方式，查实该院法人代表薛某，自 2022 年以来伙同护士张某、眼科医生王某，通过更改患者病历，虚构患者二次住院，将伪造的病历用于医保报销，涉案金额共计 31.09 万元。

依据《山东省菏泽市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1. 解除该院定点医保服务协议；2. 责令该院退回违法违规使用医保基金。3. 问题线索同步移交菏泽市公安等部门进行联合查处。目前，郓城县公安局同步立案侦查，对 3 名涉案犯罪嫌疑人以诈骗罪采取刑事强制措施，并移送检察机关审查起诉，涉案医保基金 31.09 万元已全部暂扣于公安部门指定账户。

三、江西省宜春市丰城华康医院违反医保服务协议，违规使用医保基金案例

2025 年 12 月，江西省宜春市医保部门在对宜春市丰城华康医院问题线索进行核查时发现，该院存在低标准入院、过度检查、过度治疗、挂床住院等行为。该院将泌尿结石较小、无症状、无炎症仅需门诊药物治疗，以及门诊可完成的小型碎石、取石操作，按照住院治疗，部分患者办理住院手续后，仅接受简单检查或用药便离院；对无手术指征患者进行术前套餐式检查；4 名在该院工作取酬的医生未在该院注册或多点执业备案，存在无资质人员签署检查报告、无资质人员开具处方、无效诊疗等行为。此外该院还存在高套分值、住院患者超核定床位数等问题，各类违规事项共造成医保基金损失共计 197.15 万元。

依据《江西省宜春市定点医疗机构医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1. 中止医保服务协议 1 个月；2. 责令该院退回违法违规使用医保基金；3. 移交当地医保行政部门，2026 年 2 月对该院予以 63.95 万元行政处罚；4. 对 6 名相关责任人员医保支付资格记 3 分处理。目前，损失的医保基金 197.15 万元已全部追回。

四、广西壮族自治区来宾市忻城仁爱医院违反医保服务协议，违规使用医保基金案例

2025 年 12 月，广西壮族自治区来宾市医保部门在对忻城仁爱医院问题线索进行核查时发现，该院存在以村为单位集中住院情况，患者大部分为同乡镇或同村，有夫妻同时入院等情况。该院聘用外联人员负责拉拢患者住院，患者只需要缴纳 200 元（其中住院押金 150 元、伙食生活费 50 元），出院时由外联人员与收费员批量办理结算。该院还存在将目录外的热凝术串换为目录内的射频消融术，CT 检查由他人远程读片，变造病历资料、夸大病情等问题，涉及违规使用医保基金 168.14 万元。

2026 年 1 月，依据《广西壮族自治区来宾市定点医疗机构医疗保障服务协议》，忻城市医保中心处理结果如下：1. 中止医保服务协议 3 个月；2. 责令该院退回违法违规使用医保基金 168.14 万元，并按 20% 违约金处理；3. 对 4 名相关责任人员医保支付资格分别记 5 至 9 分处理。目前违规资金和违约金 201.76 万元已全部追回。

来源 / 国家医保局