2025 年底，上海市徐汇区医保局接举报线索，反映辖区内某医保定点连锁药店存在违规使用医保卡套现骗取医保基金的违法行为。医保部门通过调取药店涉案时段医保结算数据、药品追溯码数据、视频监控、询问药师和参保人员等方式，查实 2025 年 7 月至 8 月期间，参保人高某与上海某大药房宜山路店药师沈某勾结，沈某通过将其他顾客自费购买的药品不出库，调入医保柜台进行平账，随后空刷高某提供的 4 张家人医保卡，从而达到套取医保个人账户资金的目的。违法金额共计 7653.09 元。
参保人高某串通药店药师沈某虚假购药骗保的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条的规定。2026 年 3 月，属地医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第四十一条及《上海市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第十三条、第十四条的有关规定，作出行政处理处罚：责令参保人高某退回医保基金 7653.09 元，并处 3.5 倍罚款 26785.82 元，暂停其医疗费用联网结算 12 个月；对药师沈某记 11 分信用处理，暂停其医保支付资格 6 个月；对该药店处以 3.5 倍罚款 26785.82 元 , 中止医保协议 6 个月；约谈涉事药店总公司负责人，全面排查其他连锁门店的医保基金使用情况，及时整改存在的问题。
这是一起典型的参保人串通药店虚假购药骗保被行政处罚案件，医保个人账户资金是医保基金的重要组成部分，医保部门对相关违法对象进行了严肃处理处罚，彰显对骗保 " 零容忍 " 态度。
守护医保基金安全，需要各方协同发力。参保人员应珍惜医保待遇，定点医药机构要严格规范医药行为，守住基金安全的底线。欢迎社会各界监督举报，如发现欺诈骗保线索，请拨打本市医保举报热线（021-62723106），医保部门将视情况给予最高 20 万元的奖励。
