继斩获 2025 全国智慧医保大赛一、二等奖，领跑国家级医保创新赛场后，微医 "AI+ 医保监管 " 的先行实践再获央视聚焦。微医利用人工智能、大数据等前沿技术规范医疗服务行为、守住医保基金安全底线的创新实践，被央视作为典型案例报道推广，成为国家医保基金智能监管的标杆案例。
4 月 1 日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行当天，央视《新闻直播间》播出专题报道《国家医保局 : 智能监管守住医保基金安全底线》，将镜头聚焦微医在山东、天津构建的 AI 监管体系，生动展现了两地先行先试、可复制可推广的实践成果。
在山东第一医科大学第二附属医院，医保办工作人员正依托月度 AI 分析报告，针对超量用药、重复用药、超适应症用药等问题进行专项通报。" 上个月 3 日，慢病门诊给糖尿病患者开出的格列美脲片用量，超过了药品说明书上规定的每日最大剂量 6 毫克，属于超量用药，请查实整改。"
医院医保办主任薛宾介绍：" 我们以 AI 分析报告为关键抓手，明显提升了我们医院的管理效率，有效防范了门诊慢特病医保基金的不合理支出。"
镜头转到天津，天津市西青区中北镇社区卫生服务中心的诊室里，55 岁的高血压患者王女士正在进行诊前筛查。她的数据实时录入 AI 监测平台，系统自动比对历史情况生成一份有针对性的 " 慢病管理建议 "，同时对诊疗全流程进行智能监管，自动识别超适应症用药、重复收费等违规行为。通过 AI 监测平台，西青区累计拦截违规 8.23 万次，涉及金额 864 万元。
目前，微医与天津市政府共建的天津健共体已合作 273 家基层医疗机构，全面接入 AI 监测平台，将智能监管延伸至基层医疗 " 最后一公里 "。
山东与天津的实践，是微医监管智能体在各地落地应用的缩影。微医结合各地医疗基础、医保政策差异，核心依托自主研发的费用分析风控大模型，量身定制本地化解决方案，实现精细化、可落地的 AI 监管全链条解决方案。
山东第一医科大学第二附属医院所使用的智能监管系统，正是微医联合泰安市医保局、复旦大学等团队打造的 "1 平台 +4 子系统 " 门诊慢特病医保智慧化解决方案。"1 平台 " 为分析门诊慢特病医保基金运行风险及识别改善机会的 AI 平台，依托 AI 技术深度挖掘业务数据，生成基金运行、病种结构、合规风险等分析报告，为精准施策提供支撑；"4 子系统 " 分别聚焦资格准入和退出、标准诊疗路径、医保智能监管、健康管理四大核心环节，补齐传统管理短板。
该方案通过三大创新，实现了数智赋能门诊慢特病医保基金全链条管理：一是全流程闭环管理，打通资格准入、诊疗行为、基金监管与健康管理；二是双重审核机制，构建 " 智能审核 + 专家审核 " 双重机制，结合 " 审核规则 + 数据模型 "，实现审核效率与精准度倍增；三是技术创新，基于分布式多智能体协同框架，突破模型幻觉抑制与专业语义消歧等技术瓶颈，构建医保风控诊断智能体系统。目前，该智能监管解决方案已在泰安 14 家公立医院投入使用。
在天津健共体的实践中，微医监管智能体还建立起互联网医疗风险 " 可管、可控、可溯 " 的立体化监管体系，精准破解互联网医疗服务中的监管难题。该体系具备三大突出优势：一是依托自研的智能审核引擎，实现互联网医疗复诊事前事中智能审核；二是独有医患共谋模型、药老鼠模型，可有效识别疑似骗保人员，遏制欺诈骗保行为；三是实现特殊药品管理的事中审核，对强制管控药品智能拦截、全程留痕。
新政落地：国家医保智能监管 " 三道防线 " 标杆实践
3 月 31 日，国家医保局召开新闻发布会，宣布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》于 4 月 1 日起正式施行。《实施细则》明确提出 " 健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系 "。
国家医保局副局长黄华波在发布会上介绍，近 5 年来各级医保部门累计追回医保基金超 1200 亿元，智能监管挽回基金损失 95 亿元。国家医保局基金监管司司长顾荣指出，智能监管体系应有 " 三道防线 " ——医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。
微医监管智能体，正是对国家医保局 " 三道防线 " 监管理念的前瞻探索实践。作为深度融合医保监管与临床诊疗的智能体，将智慧监管嵌入诊疗全流程，构建起覆盖事前、事中、事后的全流程精准监管闭环，对欺诈骗保、过度诊疗等行为进行精准识别和智能干预，有效堵住了 " 跑冒滴漏 "。
微医监管智能体以 " 三段费用 " 模型为核心，建立 "A 段（过去）、B 段（现在）、C 段（未来）" 分析框架，精准识别超支和高风险人群以及超支原因，结合专业人员分析制定干预方案，形成 " 反馈－干预－评估 " 有效机制，推动从被动管控向主动赋能的 " 价值医疗 " 转型。该模型为主动控制医疗成本提供了核心抓手，在保障医疗质量的前提下优化治疗方案，减少不必要检查与开药，为按病种、按人头医保支付方式改革实施提供了坚实的数智化支撑。
微医监管智能体不仅能为医保基金筑起安全防线，更在医疗服务中释放出 " 提质增效 " 的显著价值。在天津，微医构建的 AI 监管体系，有力保障了健共体 " 按人头、按价值付费 " 创新模式的支付底座，通过精准拦截不合理支出，让基层医疗机构管好居民健康、实现基金结余，形成 " 两升一降 " 成效：居民健康指标显著改善，基层医疗机构门诊量增长 23% 到 50%，医保支出增幅下降。由此，医疗机构、医生、患者、卫健和医保等管理部门形成 " 四方共赢 " 格局。目前，天津健共体已为超 166.6 万签约居民提供按人头付费的健康管理服务。
在山东泰安，该体系应用于慢病互联网医联体，实践出 " 互联网 + 医保 + 医疗 + 医药 " 慢病管理模式。2024 年 8 月至 2025 年 7 月期间，泰安门诊慢特病管理实现 " 一升两降 "，服务人数同比增长 4.5%，总医保费用发生额同比下降 15.1%，人均医疗费用同比下降 17%。纳入健康管理的 11000 名糖尿病与高血压患者，健康指标改善率达 71.4%，重症比例从 18% 降至 7%。
医保基金是百姓的 " 看病钱 "" 救命钱 "。以 AI 为 " 盾 " 守护民生底线，以 " 锚 " 的定力锚定行业方向，微医用技术筑牢医保基金安全防线，让医保监管更精准、医疗服务更高效、群众就医更安心。当智能技术深度融入民生保障，AI 赋能医保监管的价值，正在千家万户的健康获得感中落地生根。
